Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Geriatria e Gerontologia, como requisito parcial à obtenção do título de especialista.

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDADE ABERTA DA TERCEIRA IDADE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GERIATRIA E GERONTOLOGIA

ESTAGIAMENTO DA DISFAGIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER

Resumo

O presente artigo tem como objetivo descrever a disfagia na doença de Alzheimer, identificar a incidência de disfagia nos pacientes avaliados com diagnóstico da doença de Alzheimer e verificar o nível de dependência nos paciente com disfagia na doença de Alzheimer. Correlacionamos este que é um dos principais sintomas deste tipo de demência, ao nível de dependência que o paciente diagnosticado com Alzheimer cursa invariavelmente ao longo da evolução da doença. Definimos como parâmetro o uso da escala FOIS (Functional Oral Intake Scale) para classificar a disfagia e o CDA (Clinical Dementia Rating), este para classificar o nível da demência do tipo Alzheimer. A escala FOIS classifica o nível do comprometimento de deglutição baseado no nível de independência alimentar, seguindo o escore de 1 a 7, que vai desde via oral zero até a alimentação por via oral de forma plena e em todas as consistências. O CDR propõe a partir do grau de dependência e perda da autonomia, classificar a demência entre os níveis incerta e grave. No grupo avaliado encontramos prevalência de 76% do sexo feminino, 55% apresentando demência grave, contudo apesar de mais da metade deste grupo apresentar níveis de dependência elevados, somente 26% não recebem nenhum tipo de alimentação por via oral.

Palavras-Chave: Alzheimer, disfagia, nível de dependência, idoso.

 

Abstract

This paper aims to describe dysphagia in Alzheimer’s disease, identify the incidence of dysphagia in multiple sclerosis patients with a diagnosis of Alzheimer’s disease and check the level of dependence in patients with dysphagia in Alzheimer’s disease. We correlated this is one of the main symptoms of this type of dementia, the level of dependency that patients diagnosed with Alzheimer invariably evolves along the course of the disease. Parameter defined as the use of FOIS scale (Functional Oral Intake Scale) to classify dysphagia and CDA (Clinical Dementia Rating) to sort this level of dementia of the Alzheimer type. The FOIS scale classifies the level of commitment swallowing based on the level of food independence, following the 1-7 score, ranging from zero to oral feeding by mouth fully and in all consistencies. The proposed CDR from the degree of dependency and loss of autonomy, classify dementia among uncertain and severe levels. In the evaluated group found a prevalence of 76% female, 55% had severe dementia, yet despite more than half of this group exhibit high levels of dependence, only 26% did not receive any oral feeding.

Keywords: Alzheimer, dysphagia, dependence, elderly.

 

1. INTRODUÇÃO

A deglutição é uma das funções biológicas básicas e a integridade neurológica é essencial para sua realização. A dificuldade no processo de deglutir, denominada disfagia, é comum em pacientes com quadros de demência, em maior ou menor grau, e de acordo com o estágio da doença. A Doença de Alzheimer representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica, na maior parte dos países desenvolvidos atingindo três milhões de pessoas na Europa1 . Com a evolução da doença surgem problemas de paladar, deglutição e alucinações visuais e auditivas. Estudos diversos relataram incidência de disfagia orofaríngea nestes indivíduos. Os distúrbios da deglutição são definidos como disfagia orofaríngea quando apresentam sinais e sintomas específicos, caracterizados por alterações em qualquer fase e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênito ou adquirido após comprometimento neurológico, com prejuízo dos aspectos nutricionais, hidratação, função pulmonar e integração social do indivíduo2 .

1.1 Objetivos

Este estudo tem como objetivo identificar e descrever a incidência de disfagia nos pacientes avaliados com diagnóstico da doença de Alzheimer, baseados pelo nível do estagiamento da dependência e perda de autonomia, assim como as dificuldades de deglutição.

1.2 Justificativa

Este estudo se justifica pela necessidade de ampliar o embasamento teórico da disfagia na doença de Alzheimer, possibilitando maior adequação no cuidado, tratamento e abordagem terapêutica, visto que a expectativa de vida aumentou, e a incidência desta doença também. São escassos os estudos sobre as dificuldades alimentares na Doença de Alzheimer, assim como suas consequências para a saúde geral do idoso. Desta forma, é imprescindível a realização de mais estudos relacionados a este tema. É preciso aprofundar os 2 conhecimentos acerca da realização das funções de deglutição na Doença de Alzheimer, inclusive em cada estágio da doença, buscando relações entre estas e o estado nutricional dos indivíduos, com vistas à promoção da saúde e otimização dos programas de intervenção, garantindo, assim, melhor qualidade de vida para a pessoa idosa acometida pela Doença de Alzheimer.

2. METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de abordagem quali-quantitativa e retrospectiva. Foram utilizadas como fonte primária o prontuário do paciente, evoluções médicas e multiprofissional. Como fonte secundária foram utilizados artigos das bases scielo, mediline, pubmed e google acadêmico, com os seguintes descritores: Alzheimer, Disfagia, Nível de dependência. Foram encontrados 37 artigos, dentre estes foram selecionado nove artigos. Utilizou-se um instrumento de coleta de dados para selecionar as informações pertinentes ao tema. Para verificar o nível de dependência utilizou-se a Escala de Fois Para verificação da demência aplicou-se o CDR (Clinical Dementia Rating) Neste estudo, limitamos aos casos de demência do tipo Alzheimer, desde os estágios iniciais ao quadro terminal.

2.1 A Escala de FOIS

A Escala de Fois é um instrumento utilizado para classificar o estagimento que o individuo se encontra com relação a liberação e oferta de do alimento. Refere-se aos parâmetro de alimentação, a via, consistências e volumes alimentares ingeridos, estes dois últimos para os pacientes com ingestão oral, classificando em níveis de 1 a 7. Os pacientes foram então classificados de acordo com a Escala Funcional de Alimentação (Functional Oral Intake Scale – FOIS 11), que compreende uma escala de 7 níveis, que classifica o paciente quanto ao nível de alimentação por via oral, sendo eles:

 nível I: nada por via oral. Compreende o paciente que se alimenta exclusivamente por via alternativa de alimentação (Exemplo: Gastrostomia – GTT, Sonda naso-entérica ou naso-gastriga – SNE/SNG, Jejunostomia);

 nível II: dependência de via alternativa, com mínima oferta de via oral. São os pacientes que se alimentam por via alternativa de alimentação, mas recebem estímulos gustativos, ou ofertas ocasionais de pequeno volume por via oral;

 nível III: dependência de via alternativa, com oferta consistente de via oral. Representam os pacientes que se nutrem por via alternativa, mas também ingerem via oral, geralmente de uma única consistência, mais para prazer alimentar;

 nível IV: via oral total, mas limitada a uma única consistência. Quando o indivíduo recebe somente alimentação por via oral, sendo esta de somente uma consistência;

 nível V: via oral total, com mais de uma consistência, mas que necessitam de preparo especial. Compreendem os indivíduos que podem ingerir mais de uma consistência de alimento, mas este precisa ser especialmente preparado, como, por exemplo, ser bem cozido ou batido;

 nível VI: via oral total, com mais de uma consistência, que não necessitam de preparo especial. Quando o paciente por ingerir múltiplas consistências sem preparo especial, mas apresenta algumas restrições, como por exemplo, líquidos somente gaseificados, ou restrição de grãos secos;

 nível VII: via oral total, sem restrições.

Escala Funcional de Ingestão por Via Oral – FOIS

Nível 1: Nada por via oral ( )

Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )

Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido ( )

Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )

Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial oucompensações ( )

Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial oucompensações, porém com restrições alimentares ( )

Nível 7: Via oral total sem restrições ( )

2.2 O CDR

Existem diversas escalas para definir a gravidade e a progressão das demências de um modo geral, tornando possível definir o estágio da doença. A escala de avaliação da demência CDR (Clinical Dementia Rating), figura 2, distingue cinco estágios de gravidade crescente, graças a uma conversa semi estruturada do paciente e de uma pessoa próxima. Sendo assim avaliados seis eixos:
(1) memória
(2) orientação
(3) julgamento e a resolução de problemas
(4) comportamento social
(5) comportamento em casa
(6) os cuidados pessoas

A função cognitiva dos idosos foi avaliada com a aplicação da Escala de Avaliação Clínica da Demência (Clinical Dementia Rating – CDR). A CDR é um 5 dos principais métodos para quantificar os diversos graus de demência e seu estadiamento. O questionário contém 10 itens, sendo seis para o informante, referentes ao idoso em relação aos aspectos mencionados anteriormente. Cada uma dessas seis categorias deve ser classificada em: 0 (nenhuma alteração); 0,5 (demência questionável); 1 (demência leve); 2 (demência moderada) e 3 (demência grave), exceto a categoria cuidados pessoais, que não tem o nível 0,5. A categoria memória é considerada principal, ou seja, com maior significado e as demais categorias são secundárias14 . A escala de CDR vem sendo mais utilizada nos programas e pesquisas no Brasil, por conseguir integrar aspectos cognitivos e comportamentais e avaliar o quanto estes aspectos interferem nas atividades de vida diária15, sendo, inclusive, uma exigência do “Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional” do Ministério da Saúde para a dispensação de medicamentos aos pacientes com Mal de Alzheimer.

3. A DOENÇA DE ALZHEIMER

A Doença de Alzheimer ou “Mal de Alzheimer” é uma demência cortical (temporoparietal) e apresenta como característica, como descrita por diversos autores, a deterioração progressiva, cursando com perda da memória recente, desorientação temporal e espacial, diminuição do rendimento intelectual, afasia, agnosia, apraxia, como também a disfagia. O Mal de Alzheimer é uma doença degenerativa que afeta a terceira idade. A origem do nome Alzheimer vem do médico alemão, Alois Alzheimer (1864- 1915), um psiquiatra neuropatologista, que em 1906, ao fazer uma autópsia, descobriu no cérebro morto algumas lesões até então desconhecidas. Os neurônios pareciam atrofiados dentro do cérebro e com placas estranhas, fibras retorcidas, enroscadas umas às outras. A partir daquele momento, esse tipo de degeneração ficou conhecida como “placas senis”, característica fundamental da doença de Alzheimer. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência e aparece tanto na idade pré-senil quanto na senil3 . Este tipo de demência está ligado a duas categorias de lesões cerebrais. Uma delas são as grandes placas (placas senis), de uma proteína chamada betaamilóide intracelular, que tem efeitos tóxicos sobre os neurônios. E a outra categoria de danos são os microtúbulos, que são verdadeiros nós, em estruturas essenciais dos neurônios. Estes ficam retorcidos e emaranhados prejudicando seu funcionamento4 . A maior incidência da demência está no Mal de Alzheimer, correspondendo a 65% de todos os casos de demências5 . Estatísticas recentes indicam que a demência é cinco vezes mais comum aos 80 anos que em pessoas com menos de 70 anos. A demência não pode ser confundida com o envelhecimento normal, embora haja alta incidência de demência na velhice, porém a primeira refere-se à condição de degeneração6 . 8 A doença de Alzheimer caracteriza-se pelo início insidioso das alterações cognitivas e o comprometimento progressivo destas8 . Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecem lentamente e a evolução dura cerca de oito anos. Primeiramente há perda de inúmeras habilidades, surgindo a dificuldade de pensar, a falta de concentração, raciocínio e memória, comprometimento da capacidade de comunicação e, com a evolução da doença, há alterações do paladar, deglutição e problemas de linguagem mais marcados, incluindo a capacidade de compreender a palavra escrita e falada, assim como a dificuldade em falar e escrever.

4. A DISFAGIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER

A disfagia é a dificuldade de deglutição, podendo ocorrer em qualquer parte do trato digestivo. O ato da deglutição, aparentemente tão simples, automático, pouco perceptível e tão necessário para manutenção de nossas vidas, é na verdade resultante de um complexo mecanismo neuromotor, cuja absoluta coordenação em cada fase e entre elas resultará no efetivo transporte do alimento da boca até o estômago. A deglutição eficiente depende de uma complexa ação neuromuscular, que envolve sensibilidade, propriocepção, mobilidade, tônus e tensão muscular, além da intenção de se alimentar. Então é necessária uma integração de vários sistemas neuronais: vias aferentes, integração dos estímulos no sistema nervoso central, vias eferentes, resposta motora, integridade das estruturas desenvolvidas e comando voluntário. Durante o processo de deglutição ocorre reflexamente a elevação e anteriorização da laringe e o fechamento da glote, proporcionando a proteção das vias aéreas superiores. Este processo tem a função de nutrir e hidratar o indivíduo11 . A disfagia pode resultar de anormalidades ocorridas na deglutição em qualquer lugar deste caminho12 . Os sintomas mais frequentemente relatados pelos pacientes com este transtorno são: hesitação para engolir; sensação de “bolo” ou dor na região de 9 hipofaringe (odinofagia), tosse após ingestão de alimento, regurgitação nasal, pigarro frequente, desconforto torácico, perda de peso, quadros de pneumonia de repetição, intolerância a alimentos sólidos e/ou líquidos, constante perda de saliva pela boca, alterações da voz após a alimentação e necessidade de ingerir líquidos após alimentos sólidos. Mediante prejuízos na deglutição os estudos observam como consequência da disfagia em idosos a deficiência nutricional, desidratação e risco de bronco aspiração levando a pneumonias de repetição, perda do prazer para alimentar-se, depressão e/ou ansiedade e isolamento social10 . Verifica-se que um elevado número de pacientes com Mal de Alzheimer possuem algum tipo de problema na deglutição13 . A evolução da doença de Alzheimer cursa conforme descrição dos estágios abaixo, podendo variar de acordo com cada caso. De acordo com esta cronologia de evolução da doença, observa-se que a disfagia torna-se mais evidente no terceiro estagio.

 Primeiro estágio (inicial/leve) – ocorre déficit na memória recente e remota, com alterações na personalidade, alternando estágios de irritabilidade, hostilidade, apatia e frustração. Na comunicação, o sujeito apresenta desordens no conteúdo da linguagem, associado a déficit no raciocínio linguístico e disfonia, possui dificuldades em achar a palavra correta ou lembrar nomes de objetos ou pessoas. As habilidades visuoespaciais também se apresentam alteradas havendo construções incorretas e desordenação topográfica. O paciente não é capaz de solucionar problemas, apresenta-se confuso e tem dificuldade em tomar decisões. O sistema motor geralmente está normal com alguns sinais extra-piramidais. Ainda nesse estágio, o paciente possui consciência e percepção de suas dificuldades e usa, frequentemente, recursos ou estratégias para compensá-las7 .

 Segundo Estágio (moderado) – acentua-se o sensível déficit de memória e aprendizagem, também ocorrem mudanças de personalidade, 10 indiferença, hostilidade, julgamento social pobre, baixa afetividade. A comunicação apresenta o conteúdo desorganizado e alguns déficits estruturais que prejudicam a coerência. Os pacientes apresentam desorientação espacial, construção pobre, dificuldades perceptivas. Nessa fase o período de fala é mais fluente, porém menos coerente. Ocorre quadro de agitação e o paciente apresenta tremores ou cacoetes.

 Terceiro Estágio (tardio/severo) – as funções intelectuais tornamse globalmente deterioradas e o quadro evolui para um estado de dependência total. A personalidade do paciente mostra-se totalmente desorganizada, a comunicação está deteriorada com ecolalias, perseveração e mutismo e o paciente torna-se totalmente dependente de outros para solucionar problemas e realizar atividades diárias, higiene pessoal, alimentação. Ocorre rigidez na região dos quadris e postura em flexão, conhecida como a síndrome da imobilização.

5. RESULTADOS

Foram avaliados 42 sujeitos portadores de Doença de Alzheimer nas fases inicial, intermediária e terminal da doença, de ambos os sexos, com idades variadas entre 71 a 95 anos e média de 82,7 anos. Como mostra a tabela 1, observamos prevalência no grupo estudado predominante do sexo feminino com 76%, enquanto 24 % somente foram do sexo masculino.

Tabela 1 – Idosos participantes do estudo, segundo sexo

SEXO                    Nº            Percentual
MASCULINO      10              24%
FEMININO         32              76%
Total                   42            100%

 

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

São escassos os estudos sobre as dificuldades alimentares na Doença de Alzheimer, assim como suas consequências para a saúde geral do idoso. Desta forma, é imprescindível a realização de mais estudos relacionados a este tema. É preciso aprofundar os conhecimentos acerca da realização das funções de deglutição na Doença de Alzheimer, inclusive em cada estágio da doença, buscando relações entre estas e o estado nutricional dos indivíduos, com vistas à promoção da saúde e otimização dos programas de intervenção, garantindo, assim, melhor qualidade de vida para a pessoa idosa acometida pela Doença de Alzheimer.

 

REFERÊNCIAS
1 – European Comission Direction. General V, Employment, Industrial Relations and Social Affairs Public Health and Safety at Work – Nutrição, doença de Alzheimer e promoção da saúde. Geriatria 1999; 115: 5-14.
2 – Furkim AM, Silva RG. Programas de reabilitação em disfagia neurogênica. São Paulo: Frôntis; 1999.

3 – MARCHESAN, I . Q. Tópicos em fonoaudiologia.São Paulo, Lovise,2000. v.2. p.220.
4 – BALLONE, Geraldo J. Doença de Alzheimer, 2000 Psiqweb [on line], v. n. , dez 2000. Disponível: ttp://www,psiqueweb.med.br/geriat/alzhhtm1/ p.1 – p.8.
5 – GRAEFF, Frederico G. Neurobiologia das doenças mentais. 3. ed. São Paulo: Lemos, 1996.
6 – MAC-KAY, Ana Paula Machado Goyano; ASSENCIO-FERREIRA, Vicente José; FERRIFERREIRA, Tércia Maria Savastano. Afasias e demências: avaliação e tratamento fonoaudiológico. São Paulo: Santos liv. 2003.
7 – RUSSO, Iêda C. Pacheco. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 136
8 – PANHOCA, Ivone. Tempo de fonoaudiologia. 1. ed. Taubate, SP: Cabral ed. universitária, 1997.
9 – FURKIM, A . M e SANTINI, C. S. Disfagias Orofaríngeas.Carapicuíba ; São Paulo: Prófono, 1999.p.26.
10 – ROCKLAND, Adriano; BORBA, Julio. Primeiros passos na fonoaudiologia: conhecer para intervir nas patologias, distúrbios e exames fonoaudiológicos. Recife: FASA, 2005. 200 p.
11 – FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de reabilitação em disfagia neurogênica. 2. ed. São Paulo: Frontis ed., 2000. 51p
12 – FURKIM, A . M e SANTINI, C. S. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba ; São Paulo: Pró-fono,1999.p.26.
13 – JAIN, S. S.; FRANCISCO G. E. Tratado de Medicina e Reabilitação. Tamboré Manole, vol. 2, 2002, p. 1089-1097.
14 – Maia ALG, Godinho C, Ferreira ED, Almeida V, Schuh A, Kaye J. Aplicação da versão brasileira da Escala de avaliação clínica da demência (clinical 14 dementia rating – cdr) Em amostras de pacientes com demência. Arq
Neuropsiquiatr 2006;64(2-B):485-9.
15 – Oliveira KCV, Barros ALS, Souza GFM. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de Alzheimer. Rev Neurocienc. 2008;16(2):101-6.
16 – BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer. Portaria SAS/MS nº 843, de 31 outubro de 2002. Acesso em: 07 Jul. 2008. Disponível em: http://www.saude.gov.br/
17 – Maia ALG, Godinho C, Ferreira ED, Almeida V, Schuh A, Kaye J. Aplicação da versão brasileira da Escala de Avaliação Clínica da Demência (Clinical Dementia Rating- CDR) em amostras de pacientes com demência. Arq
Neuropsiquiatria. 2006;64(2-B):485-9

O USO DA FERRAMENTA DE GESTÃO PDCA NA AUDITORIA DA ASSISTÊNCIA  FONOAUDIOLÓGICA DOMICILIAR
Tatiana Leal Porto
(LATEC/UFF)

Resumo
A assistência domiciliar em saúde é um modelo em processo de expansão por todo o Brasil. As justificativas para esta tendência estão descritas em diversos estudos na área, tendo como principal
motivador proporcionar maior qualidade de vida à medida que este indivíduo retorna ao seu ambiente familiar e reduzir os custos em virtude das despesas hospitalares.A Fonoaudiologia encontra-se cada vez mais presente neste contexto. Para que isto se faça de maneira eficiente é importante a adequação do serviço por esta modalidade. Utilizamos a ferramenta de gestão PDCA, como recurso estratégico de gerenciamento na prestação da assistência domiciliar em Fonoaudiologia. A aplicação da gestão PDCA tem sido importante na condução do atendimento, tornando-o objetivo e
eficiente, considerando as etapas específicas inerentes a cada fase do processo. E assim justificando seu enquadramento mediante os processos de auditoria Palavras-chave:. Assistência Fonoaudiológica domiciliar; PDCA; gestão de qualidade; auditoria.

1- INTRODUÇÃO O movimento de Home Care surgiu nos Estados Unidos em 1947 na era do pós-guerra (FALCÃO, 1999). No Brasil, a primeira forma organizada de assistência domiciliar foi o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), criado em 1949. No inicio da década de 1990, seguindo uma tendência mundial, surgiu o serviço organizado na forma de cuidado domiciliar (home care), concentrado em empresas privadas (TAVALORI, 2000). A história recente da crise do modelo de atenção hospitalar brasileiro tem estimulado o desenvolvimento de alternativas que contribuam para a produção da integralidade na rede de serviços de saúde. Assim, mesmo sem haver uma política formal ampla de financiamento de práticas assistenciais voltadas à desospitalização, inúmeras organizações de saúde vêm instituindo práticas baseadas na oferta de intervenções terapêuticas no interior do domicílio do usuário (DYER, 2005; SILVA 2005). O tema vem sendo estudado tanto no Brasil como internacionalmente, sendo reconhecidos ao menos quatro campos de motivação para o desenvolvimento da atenção domiciliar: desospitalização de internações desnecessárias antes geradas pela fragilidade das redes de apoio em situações de vulnerabilidade social; processos de “alta precoce” para ampliar a rotatividade dos leitos hospitalares e evitar complicações advindas de internações prolongadas; busca de períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com histórico de reinternações recorrentes; e cuidados paliativos em que o alívio da dor e uma boa morte são o objeto do trabalho das equipes (FABRICIO, 2004). No Brasil as atividades de visitas domiciliares iniciaram-se em 1919, devido à necessidade de vacinação em massa contra a Febre Amarela. Estas atividades, coordenadas por Carlos Chagas, que tinham como objetivo principal o combate às epidemias, deram origem ao Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro (CUNHA, 1991). Segundo dados da National Association for Home Care, em 1996, aproximadamente sete milhões de americanos requeriam este tipo de serviço. Projeções indicam que as necessidades de cuidados domiciliares devem triplicar na próxima década (DUARTE, 200). Muitos fatores têm contribuído para o desenvolvimento deste serviço, alguns estudiosos americanos relacionam a uma mudança de paradigma pela qual vem passando o sistema de saúde, no qual a ênfase do cuidado se volta a cuidados aos pacientes crônicos anteriormente direcionados à pacientes agudos. Tais mudanças parecem basear-se na diminuição de custos hospitalares e ao incremento do conforto e da privacidade oferecido pelo domicílio do cliente atendido (DUARTE, 2000). Com a deterioração da assistência médica oferecida pelo Estado, grupos de medicina privada se desenvolveram e ganharam espaço no decorrer dos últimos anos e, desde então, trouxeram à saúde o conceito de qualidade. O surgimento de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas na área da saúde vem exigindo grande investimento tanto no seu desenvolvimento como na sua aquisição, além da contratação ou formação de pessoal especializado para que possa ser otimizado e usufruído pelo grande contingente de clientes. Contudo sempre nos deparamos com altos custos os quais, em sua maioria, não podem ser absorvidos pela clientela (SOERENSEN, 2004). Assistência Domiciliar ou Home Care é a provisão de serviços de saúde a pessoas no domicílio ou em outro local não institucional que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes, dar autonomia a suas famílias e reduzir custos com os tratamentos, assegurando e
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08 e 09 de junho de 2012 3 restabelecendo, no próprio ambiente doméstico, a integridade física e psíquica desses indivíduos, minimizando assim os efeitos de suas enfermidades. A transição do hospital para o domicílio tem ocorrido devido ao aumento dos custos hospitalares, redução da cobertura dos seguros, avanço da tecnologia e expectativa social. As substituições em direção aos cuidados provindos do lar aumentam a responsabilidade da escolha dos serviços de atendimento domiciliar, para assegurar a qualidade dos serviços (SHARKEY, 1995). O aumento da população idosa dependente que requer cuidados específicos de forma integral, acrescido da escassez de recursos do sistema de saúde, tem favorecido o tratamento no domicílio (SOERENSEN, 2004). Este cenário inicialmente parte da realidade americana e Européia passou a tornar-se realidade em todo o mundo (FALCÃO, 1999). Além das características peculiares ao perfil descritas pela ABEMID (Associação Brasileira de Assistência e Internação Domiciliar) e pelo NEAD (Núcleo de Empresas de Assistência Domiciliar), tais como retorno ao ambiente familiar, proximidades de seus entes, maior conforto, dentre outras vantagens estão voltadas como benefícios ao paciente. Em se tratando da operadora de saúde a redução de custos é a maior vantagem levantada. Cálculos feitos recentemente com planilhas de custos de seguradoras e planos de saúde revelaram números que, com o paciente em internação domiciliar a redução de custos em certas doenças atinge valores entre 20% e 60% comparativamente aos custos hospitalares da mesma enfermidade. A abrangência do termo cuidado com a saúde vem crescendo e diferenciando-se, e muitas dessas ocupações nesta área estarão relacionadas à assistência domiciliar (Home Care) incluindo terapia ocupacional, economia do lar, trabalhos sociais, serviços de nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia entre tantos. Os trabalhadores auxiliares, chamados de cuidadores, auxiliares de assistência domiciliar, auxiliares de enfermagem, ou mesmo as tradicionais empregadas domésticas, nos EUA, fazem a base dos serviços de assistência domiciliar à saúde. Os médicos têm uma história complexa neste modelo, o Home Care é tido como um serviço de enfermagem. Embora os médicos sempre fizessem visitas em casa e sempre prescrevessem pedidos de cuidados profissionais a seus pacientes, a participação direta do médico dentro de equipes multidisciplinares de assistência domiciliar tem variado bastante. Durante as últimas décadas, nos EUA, a medicina, embora não tenha destacado a proliferação que vem acontecendo com a assistência domiciliar, muitos médicos continuam envolvidos completamente subcontratados do Home Care, embora alguns casos possam ser diretamente incorporados aos serviços de enfermagem domiciliar (DUBOULAY, 1984). Duas metas chave permaneceram constantes na assistência domiciliar nos EUA durante mais de 100 anos de modificações: provisão direta de assistência de saúde a pacientes em casa e educação de ambos, paciente e família, para as metas de saúde estabelecidas e sua independência dos sistemas formais de saúde. A assistência domiciliar contemporânea reflete fortemente o impacto dos programas governamentais de prevenção e assistência à saúde que começaram nos anos sessenta (EMORI, 1991). Não obstante, iniciativas e programas de saúde pública, regulamentação dos benefícios das seguradoras de saúde privadas, e o surgimento de novos problemas de saúde contribuíram para as constantes mudanças ocorridas naquele país. O sucesso dos serviços de assistência domiciliar em um caso particular depende, em última instância, da interação complexa entre paciente, família, e anseios da comunidade em geral, como também das metas de saúde do paciente/profissional e a disponibilidade de fontes de recursos para financiar tais serviços. Tendo por base esta conceituação inicial, esta pesquisa é dedicada ao desenvolvimento do conceito de Home Care, discutindo seu papel dentro do contexto brasileiro, bem como, a adaptação do modelo norte-americano, a constituição de uma empresa de atendimento domiciliar, sua formação, seus procedimentos e as diretrizes
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08 e 09 de junho de 2012 4 básicas para implantação na expectativa de estar fornecendo referências para que empresários ou pessoas ligadas ao setor de saúde possam basear-se para difundir esta prática no Brasil. No Brasil, o modelo de assistência domiciliar emergente contempla para a assistência 24 horas, a figura do acompanhante, geralmente um auxiliar de enfermagem. Conceitualmente, no modelo norte-americano, serviços formais de empresas de assistência domiciliar ou serviços sociais de saúde comunitários podem somente complementar o que a família e os amigos provêem. Quanto mais dependente o paciente, maior a habilidade e o compromisso exigido do sistema informal de apoio. Se a família e os amigos estão impossibilitados de prover cuidados adequados, e o paciente requer serviços mais intensivos do que os disponibilizados pela assistência domiciliar, considerações sobre internações hospitalares tornam-se críticas. Neste modelo, por causa desta necessidade interativa advinda do apoio informal na assistência domiciliar à saúde é mais prático definir uma família de uma maneira flexível. Na prática, o termo família tem que incluir qualquer pessoa com quem o paciente se identifique. Além da família nuclear, podem-se ter outras pessoas incluídas, tais como parentes distantes, um serviçal que reside ou residiu na casa durante anos, amigos íntimos, ou vizinhos que se sentem em obrigações mútuas com o paciente. Esta definição flexível de família aumenta o conjunto de ajudantes para o paciente dependente, mas não dispensa os serviços profissionais de saúde incorporados ao processo de assistência domiciliar (FRIEDMAN, 1991). Conclui-se que o Home Care é uma boa opção empresarial para quem está buscando empreender na área de saúde, é também, e principalmente, uma ótima opção para o tratamento de pacientes com doenças crônicas. A principal vantagem do Home Care é o seu baixo custo, resultado da não utilização dos serviços hoteleiros fornecidos normalmente durante a recuperação do paciente pelo hospital, permitindo uma redução em alguns casos de até 90% do custo numa internação tradicional (MOURA, 2005). Apesar de não haver definições formais a respeito dos termos: assistência, atendimento e internação domiciliar, eles são bastante diferentes para aqueles que estão envolvidos com o Home Health Care. Assistência Domiciliar é um termo amplo, genérico, que qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo. Em termos práticos, pode englobar a orientação de enfermagem quanto o atendimento de um paciente em ventilação mecânica invasiva domiciliar. O termo Internação Domiciliar refere-se mais ao cuidado intensivo e multiprofissional em casa. Envolve as ações de saúde que requerem o deslocamento de parte da estrutura hospitalar ao domicílio de doentes com complexidade moderada ou alta. Para tornar o entendimento mais fácil, pode-se comparar esta modalidade de assistência ao ―hospital em casa¨. O Atendimento Domiciliar envolve ações
menos complexas, multiprofissionais ou não, que podem ser comparadas a um ―consultório
em casa‖. O paciente neste contexto, do ponto de vista médico e de enfermagem possui níveis de complexidade, desta forma a intervenção será baseada em critérios de baixa, média ou alta complexidade. Assim, um doente estável que precisa apenas de um curativo simples pode ser atendido por uma empresa de serviços segmentares com baixa complexidade. Já um paciente portador de doenças crônicas, com descompensações potencialmente graves deve preferencialmente ser atendido por uma empresa que possua assistência multiprofissional integral, sendo este atendimento classificado como de média ou alta complexidade (TAVALORI, 2000).
1.1 – A Fonoaudiologia neste contexto Embora o perfil dos pacientes admitidos em Home Care seja, em sua grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, doenças neurológicas, doença pulmonar
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08 e 09 de junho de 2012 5 obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), há estudos revelando que 91% do pacientes avaliados no âmbito domiciliar apresentam disfagia orofaríngea, principalmente em indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico e demência. A disfagia orofaríngea deve ser entendida como um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos caracterizados por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, que podem ser congênitas ou adquiridas, após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos aos aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo. O fonoaudiólogo tem se apresentado determinante no que se diz respeito à avaliação, diagnóstico e reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária e o fonoaudiólogo é em 92% dos casos, o profissional mais diretamente envolvido na equipe interdisciplinar para o diagnóstico e reabilitação desta manifestação clínica. As pesquisas acerca da reabilitação das disfagias orofaríngeas vêm discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Alguns pesquisadores revelam que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea está relacionada às melhoras no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingestão oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares. Segundo SILVA (2005) para controlar a eficácia desta reabilitação, as pesquisas atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição, utilizando os seguintes critérios: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingestão oral, manutenção da condição nutricional, ausência de complicações broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliar que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos nesta modalidade.
2- A AUDITORIA As definições da função de auditoria sintetizam no exame sistemático e independente para verificar o grau de conformidade dos requisitos operacionais, do contrato, de um bem ou de um serviço. A auditoria significa o exame e a revisão metódica da situação contábil e financeira de uma empresa, comparada a planos preestabelecidos, que têm como conclusão um relatório completo. Outra visão é que a auditoria é um exame sistemático e oficial de um registro, um processo ou uma contabilidade para avaliação de desempenho. A preocupação com a qualidade na prestação de serviços na saúde não é recente, muito pelo contrário, vem de datas remotas.
2.1 – Breve histórico dos processos de auditoria Em 1990, a Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, estabeleceu a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria — SNA. Em 1993, a Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, criou o SNA e estabeleceu como competência sua o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico-científica, contábil,
financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. A ―auditoria é a análise prévia,
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08 e 09 de junho de 2012 6 concomitante ou subseqüente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais praticados
por pessoas físicas e jurídicas‖. Por meio dessa análise, pretende-se avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva, corretiva e saneadora. Quando o controle de qualidade é feito por inspeção, a responsabilidade pela qualidade do produto ou serviço é apenas do inspetor ou do departamento de inspeção. O foco é o produto ou o serviço, não o cliente. Essa é a fase conhecida como fase da inspeção, voltada para aplicação da teoria das maçãs podres, ou seja, flagrar e denunciar o erro, como acontecia no tradicional sistema de inspeção da indústria. Alegava-se que dessa forma a auditoria teria efeito educativo sobre os profissionais da saúde, ainda que limitado. Mas, para o autor, além de dispendiosa, ela é ineficiente para o aprimoramento da qualidade. O surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação, por parte dos investidores e proprietários, da realidade econômica e financeira espelhada no patrimônio das empresas em que investem e, principalmente, ocorreu em virtude do aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que propiciou a participação na formação do capital de muitas empresas (ATTIE, 1998). A evolução da auditoria no Brasil está primariamente relacionada com a instalação de empresas internacionais, pois uma vez implantadas estas empresas tiveram de ter suas demonstrações financeiras auditadas (ATTIE, 1998). O controle de qualidade em organizações de cuidados de saúde vem evoluindo, basicamente, a partir de intervenção governamental, e não como esforço voluntário de monitoramento da qualidade dos serviços oferecidos. A reforma do setor de saúde implementada nos anos 1990 tem implicado em alterações nos serviços de saúde, particularmente no que tange aos aspectos ideológicos e econômicos, na forma de produção desses serviços. A idéia fundamental é administrar organizações, com garantia de uma relação custo/benefício adequada. Nesta perspectiva as operadoras de seguros conquistam espaços na atenção à saúde e recrutam profissionais especializados para gerenciar segundo essa lógica mercadológica. No entanto, há de se considerar que o cliente nas instituições de saúde, cujos negócios são a prestação de serviços, deve sempre ser o centro da atenção. Neste contexto, para se manterem no mercado, os profissionais e as instituições necessitarão desenvolver uma nova filosofia de trabalho, norteada por questões financeiras e no atendimento de qualidade, permitindo assim, um crescimento de forma sustentada, onde cada passo a ser dado pautado nesta filosofia, estará engajado em bases sólidas. Com as transformações mundiais, mudanças de paradigmas, exigências profissionais, principalmente, com relação aos aspectos éticos e atitudinais, novos contextos permeiam a agenda dos gestores, determinando tendências às quais se espera que os profissionais atendam.15 A tendência da função do auditor, em torno de uma concepção mesclada de controle de custo e de melhoria da qualidade, pode resultar de um panorama de reestruturação da produção em saúde demarcada por uma nova lógica de gestão das organizações, denominada Atenção Gerenciada. O modelo de Atenção Gerenciada constituísse em uma prática de gestão que evidencia a necessidade de gerenciar os cuidados de saúde, possibilitando um equacionamento entre racionalização dos custos de produção das intervenções e qualidade dos serviços prestados, tendo como objetivo criar uma capacidade competitiva (MERHY, 2000). Observa-se que nos hospitais não há consenso quanto à ênfase na assistência focada nas necessidades humanas, em detrimento dos custos. Em alguns momentos, prevalece a assistência independente dos custos e, em outros a realização da assistência com o mínimo de recursos (BURMESTER, 1997). O auditor, em um processo de educação continuada e articulação com a equipe assistencial e administrativa, pode intermediar a discussão desses paradigmas na instituição.
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08 e 09 de junho de 2012 7 A auditoria como processo de revisão, tem caráter permanente, com objetivo de assessorar a administração no desempenho efetivo de suas funções e responsabilidades e de constituir um controle gerencial. O controle interno se faz através do exame e da verificação quanto à adequação e eficácia a um custo razoável. O auditor, a partir de suas análises, sugere orientações para elaboração ou reformulações nos padrões e rotinas.
3- PDCA Um dos procedimentos importantes conhecidos na gestão da qualidade total (TQM) é o uso do ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Action), desenvolvido em 1920 por Walter Shewhart e popularizado por W. Edwards Deming. É uma metodologia que tem como função básica o auxílio no diagnóstico, análise e prognóstico de problemas organizacionais, sendo de importância fundamental para a solução de problemas. Poucos instrumentos se mostram tão efetivos para a busca do aperfeiçoamento quanto esse método de melhoria contínua, tendo em vista que ele conduz a ações sistemáticas que agilizam a obtenção de melhores resultados, com a finalidade de garantir a sobrevivência e o crescimento das organizações. Por meio de suas etapas, espera-se que os resultados obtidos, e também o próprio processo em si, sejam melhorados, formando uma espiral de qualidade ascendente. Seguir o ciclo PDCA é mais eficaz do que adotar uma abordagem perfeccionista de se concentrar exclusivamente no desenvolvimento de processos perfeitos. A essência do ciclo PDCA é a idéia de que as saídas de um processo geralmente formam parte das entradas do processo subsequente, formando um circuito de realimentação de informações para a tomada de decisões sobre o controle da qualidade do processo. A forma mais utilizada do ciclo PDCA é o circuito de quatro etapas:
Plan (planejar), Do (executar), Check (verificar) e Act (atuar corretivamente). O ciclo PDCA é realizado na seguinte sequência: Planejar – são estabelecidos os objetivos e processos a serem controlados para alcançar os resultados pretendidos, com a finalidade de atender os requisitos do cliente e as políticas do próprio sistema de gestão. Fazer – implica na implementação dos processos. Verificar – é a fase em que os processos e seus resultados são registrados e avaliados quanto ao atendimento às políticas, objetivos e requisitos estabelecidos para o produto ou serviço. Atuar corretivamente – inclui a seleção e tomada de ações corretivas para evitar a repetição de situações indesejáveis ou não-conformes com os requisitos estabelecidos. Também é importante observar que existem dois tipos de ações corretivas: temporárias e permanentes. As ações temporárias visam exclusivamente os resultados, enquanto as ações permanentes se voltam para os processos. Uma vez que as ações corretivas temporárias consistem no ajuste ou no retrabalho dos resultados não-conformes, podem ser implementadas sem que se saibam as causas da ocorrência da nãoconformidade. As ações corretivas permanentes consistem na investigação da nãoconformidade, a fim de se identificar e atuar sobre suas causas, evitando sua recorrência. As ações corretivas permanentes podem, a princípio, parecer insignificantes quando tomadas isoladamente, mas, quando analisadas em conjunto, resultam em significativas melhorias no processo. O ciclo PDCA não é utilizado apenas para diagnosticar não-conformidades, mas também para evitar que elas aconteçam. Isso implica a tomada de ações preventivas, que atuam antes que o problema ocorra. O giro completo do PDCA só acontece de forma
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08 e 09 de junho de 2012 8 adequada quando o registro de não-conformidades potenciais é maior que o de nãoconformidades reais. Isso porque, estatisticamente, sempre ocorrem muito mais ―quase
falhas‖ do que falhas. A operação ideal de um sistema de gestão da qualidade tem como foco situações controladas de não-conformidades potenciais, garantindo a eficácia e a eficiência dos processos. O equilíbrio inteligente entre eficácia e eficiência aumenta a probabilidade do cliente do processo ficar satisfeito, a partir do uso adequado dos recursos disponíveis para tal.
4- METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de pesquisa nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BD Qualifono (Base de Dados da empresa Qualifono Serviços em Fonoaudiologia Ltda). Para isso, foram selecionados os seguintes descritores de assunto: assistência domiciliar, intervenção fonoaudiológica em home care, ferramenta de gestão PDCA e auditoria. Também foram utilizadas as palavras: internação domiciliar, inserção fonoaudiológica no home care, gestão de qualidade, processos de auditoria. Utilizou-se a biblioteca virtual Bireme, na qual a pesquisa foi delimitada para artigos publicados a partir do ano de 1991. Outras formas de obtenção de dados também foram utilizadas, como: a biblioteca da Universidade Federal Fluminense (UFF) e as publicações a que tivemos acesso por meio da utilização da internet, em sites oficiais e de outros estudiosos da área. Assim, foram utilizadas fontes diversas de informação, como artigos publicados em periódicos, arquivos eletrônicos e livros, com o objetivo de embasar o conhecimento acerca da utilização de critérios na condução da intervenção fonoaudiológica domiciliar com base nos modelos de assistência domiciliar, conhecimentos da gestão de qualidade e auditoria na saúde.
5- CONCLUSÃO A partir da sistematização dos processos da intervenção fonoaudiológica com base no PDCA, foi possível organizar nossas ações por etapa ou por estágios. O Planejamento, primeira etapa do processo, se tornou a avaliação inicial, onde é realizado o levantamento da situação problema e elaborado a partir destes achados um plano terapêutico específico a cada caso, com seus objetivos pré-estabelecidos. O Fazer, segundo etapa deste processo, é a execução do plano terapêutico, ou seja, a implementação e realização do programa traçado anteriormente. Em seguida, a terceira etapa do processo, a Verificação, se faz a checagem ou reavaliação do plano que foi posto em prática. A quarta etapa do processo, a Atuação corretiva é a reformulação da intervenção realizada com base nos pontos negativos, identificando-os para modificar ou adequar à melhor forma de intervenção. A partir daí retornamos a primeira etapa do processo e iniciamos um novo ciclo na intervenção proposta. Desta forma, ao padronizar o decorrer da intervenção podemos adequar nossas práticas e documentar por etapa os ganhos obtidos em cada processo. Favorecendo desta forma a revisão de auditoria na assistência domiciliar.

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6- CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que o modelo de assistência à saúde domiciliar ocorra de forma a efetivar seus preceitos, deve-se lançar mão de suas modalidades para que a prática assistencial a partir de estratégias da gestão como a ferramenta PDCA possa agregar, a partir de dados concretos, seu constante aperfeiçoamento. O planejamento, a execução ou implementação, a verificação ou checagem, e por fim agir, passos orientados pela estratégia descrita, se faz de grande valia quando documentadas pelo serviço em questão. O planejamento é a fase mais importante desta técnica de identificação e resolução de problemas. Desta forma é possível estabelecer critérios de prioridade e execução objetiva. Este artigo pretende propor uma reflexão com base nas modalidades da assistência domiciliar à saúde, de modo a auxiliar os profissionais na aquisição de subsídios teóricos para uma prática fundamentada. Deste modo, afirma-se que a atenção domiciliar é a modalidade mais ampla, envolvendo a vigilância à saúde dos indivíduos, de modo a promover, manter e/ou restaurar a saúde da população. O atendimento é a execução de qualquer atividade profissional direta à saúde dos indivíduos, ao passo que a internação domiciliar é uma prática mais intensiva e complexa no domicílio do cliente e a visita domiciliar é uma forma de avaliação dos indivíduos, da família e do domicílio, sendo, os dois últimos, uma forma de atendimento domiciliar. Sendo assim a utilização de parâmetros no planejamento estratégico da intervenção Fonoaudiológica nos diferentes modelos de assistência domiciliar promove a execução objetiva de intervenção inerente a cada caso Não se pretende exaurir a discussão sobre o tema. Tem-se o intuito de chamar a atenção dos profissionais da área da saúde para uma nova concepção, para uma estratégia de Avaliação do Paciente, Definição do plano terapêutico Execução do plano Checagem e reavaliação do plano terapêutico Reformulação da intervenção, auditorias
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08 e 09 de junho de 2012 10 assistência à saúde inovadora, pautada em uma percepção diferenciada sobre o processo de intervenções mais objetivas e especificas a cada caso. Se faz necessário que os profissionais busquem qualificação profissional, para atuar nesse campo de trabalho, espaço que trará grandes perspectivas para o profissional, visto os fatores que favorecem a implementação deste modelo. Por fim, existe a certeza de que os maiores beneficiados serão os clientes e seus familiares, porque o cuidado passará a ser individualizado, especifico a cada caso, distante dos riscos iatrogênicos e longas intervenções sem objetivo estabelecido.
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