O USO DA FERRAMENTA DE GESTÃO PDCA NA AUDITORIA DA ASSISTÊNCIA  FONOAUDIOLÓGICA DOMICILIAR
Tatiana Leal Porto
(LATEC/UFF)

Resumo
A assistência domiciliar em saúde é um modelo em processo de expansão por todo o Brasil. As justificativas para esta tendência estão descritas em diversos estudos na área, tendo como principal
motivador proporcionar maior qualidade de vida à medida que este indivíduo retorna ao seu ambiente familiar e reduzir os custos em virtude das despesas hospitalares.A Fonoaudiologia encontra-se cada vez mais presente neste contexto. Para que isto se faça de maneira eficiente é importante a adequação do serviço por esta modalidade. Utilizamos a ferramenta de gestão PDCA, como recurso estratégico de gerenciamento na prestação da assistência domiciliar em Fonoaudiologia. A aplicação da gestão PDCA tem sido importante na condução do atendimento, tornando-o objetivo e
eficiente, considerando as etapas específicas inerentes a cada fase do processo. E assim justificando seu enquadramento mediante os processos de auditoria Palavras-chave:. Assistência Fonoaudiológica domiciliar; PDCA; gestão de qualidade; auditoria.

1- INTRODUÇÃO O movimento de Home Care surgiu nos Estados Unidos em 1947 na era do pós-guerra (FALCÃO, 1999). No Brasil, a primeira forma organizada de assistência domiciliar foi o Serviço de Assistência Médica Domiciliar de Urgência (SAMDU), criado em 1949. No inicio da década de 1990, seguindo uma tendência mundial, surgiu o serviço organizado na forma de cuidado domiciliar (home care), concentrado em empresas privadas (TAVALORI, 2000). A história recente da crise do modelo de atenção hospitalar brasileiro tem estimulado o desenvolvimento de alternativas que contribuam para a produção da integralidade na rede de serviços de saúde. Assim, mesmo sem haver uma política formal ampla de financiamento de práticas assistenciais voltadas à desospitalização, inúmeras organizações de saúde vêm instituindo práticas baseadas na oferta de intervenções terapêuticas no interior do domicílio do usuário (DYER, 2005; SILVA 2005). O tema vem sendo estudado tanto no Brasil como internacionalmente, sendo reconhecidos ao menos quatro campos de motivação para o desenvolvimento da atenção domiciliar: desospitalização de internações desnecessárias antes geradas pela fragilidade das redes de apoio em situações de vulnerabilidade social; processos de “alta precoce” para ampliar a rotatividade dos leitos hospitalares e evitar complicações advindas de internações prolongadas; busca de períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos, com histórico de reinternações recorrentes; e cuidados paliativos em que o alívio da dor e uma boa morte são o objeto do trabalho das equipes (FABRICIO, 2004). No Brasil as atividades de visitas domiciliares iniciaram-se em 1919, devido à necessidade de vacinação em massa contra a Febre Amarela. Estas atividades, coordenadas por Carlos Chagas, que tinham como objetivo principal o combate às epidemias, deram origem ao Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Janeiro (CUNHA, 1991). Segundo dados da National Association for Home Care, em 1996, aproximadamente sete milhões de americanos requeriam este tipo de serviço. Projeções indicam que as necessidades de cuidados domiciliares devem triplicar na próxima década (DUARTE, 200). Muitos fatores têm contribuído para o desenvolvimento deste serviço, alguns estudiosos americanos relacionam a uma mudança de paradigma pela qual vem passando o sistema de saúde, no qual a ênfase do cuidado se volta a cuidados aos pacientes crônicos anteriormente direcionados à pacientes agudos. Tais mudanças parecem basear-se na diminuição de custos hospitalares e ao incremento do conforto e da privacidade oferecido pelo domicílio do cliente atendido (DUARTE, 2000). Com a deterioração da assistência médica oferecida pelo Estado, grupos de medicina privada se desenvolveram e ganharam espaço no decorrer dos últimos anos e, desde então, trouxeram à saúde o conceito de qualidade. O surgimento de novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas na área da saúde vem exigindo grande investimento tanto no seu desenvolvimento como na sua aquisição, além da contratação ou formação de pessoal especializado para que possa ser otimizado e usufruído pelo grande contingente de clientes. Contudo sempre nos deparamos com altos custos os quais, em sua maioria, não podem ser absorvidos pela clientela (SOERENSEN, 2004). Assistência Domiciliar ou Home Care é a provisão de serviços de saúde a pessoas no domicílio ou em outro local não institucional que visa melhorar a qualidade de vida de pacientes, dar autonomia a suas famílias e reduzir custos com os tratamentos, assegurando e
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 3 restabelecendo, no próprio ambiente doméstico, a integridade física e psíquica desses indivíduos, minimizando assim os efeitos de suas enfermidades. A transição do hospital para o domicílio tem ocorrido devido ao aumento dos custos hospitalares, redução da cobertura dos seguros, avanço da tecnologia e expectativa social. As substituições em direção aos cuidados provindos do lar aumentam a responsabilidade da escolha dos serviços de atendimento domiciliar, para assegurar a qualidade dos serviços (SHARKEY, 1995). O aumento da população idosa dependente que requer cuidados específicos de forma integral, acrescido da escassez de recursos do sistema de saúde, tem favorecido o tratamento no domicílio (SOERENSEN, 2004). Este cenário inicialmente parte da realidade americana e Européia passou a tornar-se realidade em todo o mundo (FALCÃO, 1999). Além das características peculiares ao perfil descritas pela ABEMID (Associação Brasileira de Assistência e Internação Domiciliar) e pelo NEAD (Núcleo de Empresas de Assistência Domiciliar), tais como retorno ao ambiente familiar, proximidades de seus entes, maior conforto, dentre outras vantagens estão voltadas como benefícios ao paciente. Em se tratando da operadora de saúde a redução de custos é a maior vantagem levantada. Cálculos feitos recentemente com planilhas de custos de seguradoras e planos de saúde revelaram números que, com o paciente em internação domiciliar a redução de custos em certas doenças atinge valores entre 20% e 60% comparativamente aos custos hospitalares da mesma enfermidade. A abrangência do termo cuidado com a saúde vem crescendo e diferenciando-se, e muitas dessas ocupações nesta área estarão relacionadas à assistência domiciliar (Home Care) incluindo terapia ocupacional, economia do lar, trabalhos sociais, serviços de nutrição, fisioterapia, fonoaudiologia entre tantos. Os trabalhadores auxiliares, chamados de cuidadores, auxiliares de assistência domiciliar, auxiliares de enfermagem, ou mesmo as tradicionais empregadas domésticas, nos EUA, fazem a base dos serviços de assistência domiciliar à saúde. Os médicos têm uma história complexa neste modelo, o Home Care é tido como um serviço de enfermagem. Embora os médicos sempre fizessem visitas em casa e sempre prescrevessem pedidos de cuidados profissionais a seus pacientes, a participação direta do médico dentro de equipes multidisciplinares de assistência domiciliar tem variado bastante. Durante as últimas décadas, nos EUA, a medicina, embora não tenha destacado a proliferação que vem acontecendo com a assistência domiciliar, muitos médicos continuam envolvidos completamente subcontratados do Home Care, embora alguns casos possam ser diretamente incorporados aos serviços de enfermagem domiciliar (DUBOULAY, 1984). Duas metas chave permaneceram constantes na assistência domiciliar nos EUA durante mais de 100 anos de modificações: provisão direta de assistência de saúde a pacientes em casa e educação de ambos, paciente e família, para as metas de saúde estabelecidas e sua independência dos sistemas formais de saúde. A assistência domiciliar contemporânea reflete fortemente o impacto dos programas governamentais de prevenção e assistência à saúde que começaram nos anos sessenta (EMORI, 1991). Não obstante, iniciativas e programas de saúde pública, regulamentação dos benefícios das seguradoras de saúde privadas, e o surgimento de novos problemas de saúde contribuíram para as constantes mudanças ocorridas naquele país. O sucesso dos serviços de assistência domiciliar em um caso particular depende, em última instância, da interação complexa entre paciente, família, e anseios da comunidade em geral, como também das metas de saúde do paciente/profissional e a disponibilidade de fontes de recursos para financiar tais serviços. Tendo por base esta conceituação inicial, esta pesquisa é dedicada ao desenvolvimento do conceito de Home Care, discutindo seu papel dentro do contexto brasileiro, bem como, a adaptação do modelo norte-americano, a constituição de uma empresa de atendimento domiciliar, sua formação, seus procedimentos e as diretrizes
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 4 básicas para implantação na expectativa de estar fornecendo referências para que empresários ou pessoas ligadas ao setor de saúde possam basear-se para difundir esta prática no Brasil. No Brasil, o modelo de assistência domiciliar emergente contempla para a assistência 24 horas, a figura do acompanhante, geralmente um auxiliar de enfermagem. Conceitualmente, no modelo norte-americano, serviços formais de empresas de assistência domiciliar ou serviços sociais de saúde comunitários podem somente complementar o que a família e os amigos provêem. Quanto mais dependente o paciente, maior a habilidade e o compromisso exigido do sistema informal de apoio. Se a família e os amigos estão impossibilitados de prover cuidados adequados, e o paciente requer serviços mais intensivos do que os disponibilizados pela assistência domiciliar, considerações sobre internações hospitalares tornam-se críticas. Neste modelo, por causa desta necessidade interativa advinda do apoio informal na assistência domiciliar à saúde é mais prático definir uma família de uma maneira flexível. Na prática, o termo família tem que incluir qualquer pessoa com quem o paciente se identifique. Além da família nuclear, podem-se ter outras pessoas incluídas, tais como parentes distantes, um serviçal que reside ou residiu na casa durante anos, amigos íntimos, ou vizinhos que se sentem em obrigações mútuas com o paciente. Esta definição flexível de família aumenta o conjunto de ajudantes para o paciente dependente, mas não dispensa os serviços profissionais de saúde incorporados ao processo de assistência domiciliar (FRIEDMAN, 1991). Conclui-se que o Home Care é uma boa opção empresarial para quem está buscando empreender na área de saúde, é também, e principalmente, uma ótima opção para o tratamento de pacientes com doenças crônicas. A principal vantagem do Home Care é o seu baixo custo, resultado da não utilização dos serviços hoteleiros fornecidos normalmente durante a recuperação do paciente pelo hospital, permitindo uma redução em alguns casos de até 90% do custo numa internação tradicional (MOURA, 2005). Apesar de não haver definições formais a respeito dos termos: assistência, atendimento e internação domiciliar, eles são bastante diferentes para aqueles que estão envolvidos com o Home Health Care. Assistência Domiciliar é um termo amplo, genérico, que qualquer ação de saúde realizada a domicílio, independente de seu grau de complexidade ou objetivo. Em termos práticos, pode englobar a orientação de enfermagem quanto o atendimento de um paciente em ventilação mecânica invasiva domiciliar. O termo Internação Domiciliar refere-se mais ao cuidado intensivo e multiprofissional em casa. Envolve as ações de saúde que requerem o deslocamento de parte da estrutura hospitalar ao domicílio de doentes com complexidade moderada ou alta. Para tornar o entendimento mais fácil, pode-se comparar esta modalidade de assistência ao ―hospital em casa¨. O Atendimento Domiciliar envolve ações
menos complexas, multiprofissionais ou não, que podem ser comparadas a um ―consultório
em casa‖. O paciente neste contexto, do ponto de vista médico e de enfermagem possui níveis de complexidade, desta forma a intervenção será baseada em critérios de baixa, média ou alta complexidade. Assim, um doente estável que precisa apenas de um curativo simples pode ser atendido por uma empresa de serviços segmentares com baixa complexidade. Já um paciente portador de doenças crônicas, com descompensações potencialmente graves deve preferencialmente ser atendido por uma empresa que possua assistência multiprofissional integral, sendo este atendimento classificado como de média ou alta complexidade (TAVALORI, 2000).
1.1 – A Fonoaudiologia neste contexto Embora o perfil dos pacientes admitidos em Home Care seja, em sua grande maioria, de idosos com patologias crônico-degenerativas, doenças neurológicas, doença pulmonar
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 5 obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência cardíaca congestiva (ICC), há estudos revelando que 91% do pacientes avaliados no âmbito domiciliar apresentam disfagia orofaríngea, principalmente em indivíduos acometidos por acidente vascular encefálico e demência. A disfagia orofaríngea deve ser entendida como um distúrbio de deglutição com sinais e sintomas específicos caracterizados por alterações em qualquer etapa e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, que podem ser congênitas ou adquiridas, após comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos aos aspectos nutricionais, de hidratação, no estado pulmonar, prazer alimentar e social do indivíduo. O fonoaudiólogo tem se apresentado determinante no que se diz respeito à avaliação, diagnóstico e reabilitação da disfagia orofaríngea na assistência domiciliária e o fonoaudiólogo é em 92% dos casos, o profissional mais diretamente envolvido na equipe interdisciplinar para o diagnóstico e reabilitação desta manifestação clínica. As pesquisas acerca da reabilitação das disfagias orofaríngeas vêm discutindo e aprimorando métodos que controlem sua eficácia. Alguns pesquisadores revelam que a eficácia da reabilitação em disfagia orofaríngea está relacionada às melhoras no quadro geral do indivíduo, independente da permanência do distúrbio, desde que os procedimentos garantam ingestão oral segura, manutenção da condição nutricional e estabilização de comprometimentos pulmonares. Segundo SILVA (2005) para controlar a eficácia desta reabilitação, as pesquisas atuais têm se dedicado a estabelecer escalas de controle funcional da deglutição, utilizando os seguintes critérios: tempo de reabilitação comparado a seus efeitos funcionais, tipo de via de alimentação que o paciente iniciou a reabilitação e quais as mudanças observadas durante o processo, aumento de volume ou mudança da consistência na ingestão oral, manutenção da condição nutricional, ausência de complicações broncopulmonares e grau de manutenção do prazer alimentar. O controle da eficácia na reabilitação da disfagia orofaríngea tem apresentado progressos, embora ainda necessite de estudos, principalmente no que diz respeito à atuação fonoaudiológica na assistência domiciliar que qualitativamente tem se mostrado responsável pela melhora da qualidade de vida de muitos pacientes com quadro de disfagia e pela redução de custos nesta modalidade.
2- A AUDITORIA As definições da função de auditoria sintetizam no exame sistemático e independente para verificar o grau de conformidade dos requisitos operacionais, do contrato, de um bem ou de um serviço. A auditoria significa o exame e a revisão metódica da situação contábil e financeira de uma empresa, comparada a planos preestabelecidos, que têm como conclusão um relatório completo. Outra visão é que a auditoria é um exame sistemático e oficial de um registro, um processo ou uma contabilidade para avaliação de desempenho. A preocupação com a qualidade na prestação de serviços na saúde não é recente, muito pelo contrário, vem de datas remotas.
2.1 – Breve histórico dos processos de auditoria Em 1990, a Lei n. 8.080, conhecida como Lei Orgânica da Saúde, estabeleceu a necessidade de criação do Sistema Nacional de Auditoria — SNA. Em 1993, a Lei n. 8.689, de 27 de julho de 1993, criou o SNA e estabeleceu como competência sua o acompanhamento, a fiscalização, o controle e a avaliação técnico-científica, contábil,
financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. A ―auditoria é a análise prévia,
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 6 concomitante ou subseqüente da legalidade dos atos da administração orçamentária, financeira e patrimonial, bem como a regularidade dos atos técnico-profissionais praticados
por pessoas físicas e jurídicas‖. Por meio dessa análise, pretende-se avaliar a qualidade dos processos, sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva, corretiva e saneadora. Quando o controle de qualidade é feito por inspeção, a responsabilidade pela qualidade do produto ou serviço é apenas do inspetor ou do departamento de inspeção. O foco é o produto ou o serviço, não o cliente. Essa é a fase conhecida como fase da inspeção, voltada para aplicação da teoria das maçãs podres, ou seja, flagrar e denunciar o erro, como acontecia no tradicional sistema de inspeção da indústria. Alegava-se que dessa forma a auditoria teria efeito educativo sobre os profissionais da saúde, ainda que limitado. Mas, para o autor, além de dispendiosa, ela é ineficiente para o aprimoramento da qualidade. O surgimento da auditoria está ancorado na necessidade de confirmação, por parte dos investidores e proprietários, da realidade econômica e financeira espelhada no patrimônio das empresas em que investem e, principalmente, ocorreu em virtude do aparecimento de grandes empresas multigeograficamente distribuídas e simultâneo ao desenvolvimento econômico que propiciou a participação na formação do capital de muitas empresas (ATTIE, 1998). A evolução da auditoria no Brasil está primariamente relacionada com a instalação de empresas internacionais, pois uma vez implantadas estas empresas tiveram de ter suas demonstrações financeiras auditadas (ATTIE, 1998). O controle de qualidade em organizações de cuidados de saúde vem evoluindo, basicamente, a partir de intervenção governamental, e não como esforço voluntário de monitoramento da qualidade dos serviços oferecidos. A reforma do setor de saúde implementada nos anos 1990 tem implicado em alterações nos serviços de saúde, particularmente no que tange aos aspectos ideológicos e econômicos, na forma de produção desses serviços. A idéia fundamental é administrar organizações, com garantia de uma relação custo/benefício adequada. Nesta perspectiva as operadoras de seguros conquistam espaços na atenção à saúde e recrutam profissionais especializados para gerenciar segundo essa lógica mercadológica. No entanto, há de se considerar que o cliente nas instituições de saúde, cujos negócios são a prestação de serviços, deve sempre ser o centro da atenção. Neste contexto, para se manterem no mercado, os profissionais e as instituições necessitarão desenvolver uma nova filosofia de trabalho, norteada por questões financeiras e no atendimento de qualidade, permitindo assim, um crescimento de forma sustentada, onde cada passo a ser dado pautado nesta filosofia, estará engajado em bases sólidas. Com as transformações mundiais, mudanças de paradigmas, exigências profissionais, principalmente, com relação aos aspectos éticos e atitudinais, novos contextos permeiam a agenda dos gestores, determinando tendências às quais se espera que os profissionais atendam.15 A tendência da função do auditor, em torno de uma concepção mesclada de controle de custo e de melhoria da qualidade, pode resultar de um panorama de reestruturação da produção em saúde demarcada por uma nova lógica de gestão das organizações, denominada Atenção Gerenciada. O modelo de Atenção Gerenciada constituísse em uma prática de gestão que evidencia a necessidade de gerenciar os cuidados de saúde, possibilitando um equacionamento entre racionalização dos custos de produção das intervenções e qualidade dos serviços prestados, tendo como objetivo criar uma capacidade competitiva (MERHY, 2000). Observa-se que nos hospitais não há consenso quanto à ênfase na assistência focada nas necessidades humanas, em detrimento dos custos. Em alguns momentos, prevalece a assistência independente dos custos e, em outros a realização da assistência com o mínimo de recursos (BURMESTER, 1997). O auditor, em um processo de educação continuada e articulação com a equipe assistencial e administrativa, pode intermediar a discussão desses paradigmas na instituição.
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 7 A auditoria como processo de revisão, tem caráter permanente, com objetivo de assessorar a administração no desempenho efetivo de suas funções e responsabilidades e de constituir um controle gerencial. O controle interno se faz através do exame e da verificação quanto à adequação e eficácia a um custo razoável. O auditor, a partir de suas análises, sugere orientações para elaboração ou reformulações nos padrões e rotinas.
3- PDCA Um dos procedimentos importantes conhecidos na gestão da qualidade total (TQM) é o uso do ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Action), desenvolvido em 1920 por Walter Shewhart e popularizado por W. Edwards Deming. É uma metodologia que tem como função básica o auxílio no diagnóstico, análise e prognóstico de problemas organizacionais, sendo de importância fundamental para a solução de problemas. Poucos instrumentos se mostram tão efetivos para a busca do aperfeiçoamento quanto esse método de melhoria contínua, tendo em vista que ele conduz a ações sistemáticas que agilizam a obtenção de melhores resultados, com a finalidade de garantir a sobrevivência e o crescimento das organizações. Por meio de suas etapas, espera-se que os resultados obtidos, e também o próprio processo em si, sejam melhorados, formando uma espiral de qualidade ascendente. Seguir o ciclo PDCA é mais eficaz do que adotar uma abordagem perfeccionista de se concentrar exclusivamente no desenvolvimento de processos perfeitos. A essência do ciclo PDCA é a idéia de que as saídas de um processo geralmente formam parte das entradas do processo subsequente, formando um circuito de realimentação de informações para a tomada de decisões sobre o controle da qualidade do processo. A forma mais utilizada do ciclo PDCA é o circuito de quatro etapas:
Plan (planejar), Do (executar), Check (verificar) e Act (atuar corretivamente). O ciclo PDCA é realizado na seguinte sequência: Planejar – são estabelecidos os objetivos e processos a serem controlados para alcançar os resultados pretendidos, com a finalidade de atender os requisitos do cliente e as políticas do próprio sistema de gestão. Fazer – implica na implementação dos processos. Verificar – é a fase em que os processos e seus resultados são registrados e avaliados quanto ao atendimento às políticas, objetivos e requisitos estabelecidos para o produto ou serviço. Atuar corretivamente – inclui a seleção e tomada de ações corretivas para evitar a repetição de situações indesejáveis ou não-conformes com os requisitos estabelecidos. Também é importante observar que existem dois tipos de ações corretivas: temporárias e permanentes. As ações temporárias visam exclusivamente os resultados, enquanto as ações permanentes se voltam para os processos. Uma vez que as ações corretivas temporárias consistem no ajuste ou no retrabalho dos resultados não-conformes, podem ser implementadas sem que se saibam as causas da ocorrência da nãoconformidade. As ações corretivas permanentes consistem na investigação da nãoconformidade, a fim de se identificar e atuar sobre suas causas, evitando sua recorrência. As ações corretivas permanentes podem, a princípio, parecer insignificantes quando tomadas isoladamente, mas, quando analisadas em conjunto, resultam em significativas melhorias no processo. O ciclo PDCA não é utilizado apenas para diagnosticar não-conformidades, mas também para evitar que elas aconteçam. Isso implica a tomada de ações preventivas, que atuam antes que o problema ocorra. O giro completo do PDCA só acontece de forma
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 8 adequada quando o registro de não-conformidades potenciais é maior que o de nãoconformidades reais. Isso porque, estatisticamente, sempre ocorrem muito mais ―quase
falhas‖ do que falhas. A operação ideal de um sistema de gestão da qualidade tem como foco situações controladas de não-conformidades potenciais, garantindo a eficácia e a eficiência dos processos. O equilíbrio inteligente entre eficácia e eficiência aumenta a probabilidade do cliente do processo ficar satisfeito, a partir do uso adequado dos recursos disponíveis para tal.
4- METODOLOGIA Trata-se de uma revisão de literatura realizada por meio de pesquisa nas bases de dados Lilacs (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e BD Qualifono (Base de Dados da empresa Qualifono Serviços em Fonoaudiologia Ltda). Para isso, foram selecionados os seguintes descritores de assunto: assistência domiciliar, intervenção fonoaudiológica em home care, ferramenta de gestão PDCA e auditoria. Também foram utilizadas as palavras: internação domiciliar, inserção fonoaudiológica no home care, gestão de qualidade, processos de auditoria. Utilizou-se a biblioteca virtual Bireme, na qual a pesquisa foi delimitada para artigos publicados a partir do ano de 1991. Outras formas de obtenção de dados também foram utilizadas, como: a biblioteca da Universidade Federal Fluminense (UFF) e as publicações a que tivemos acesso por meio da utilização da internet, em sites oficiais e de outros estudiosos da área. Assim, foram utilizadas fontes diversas de informação, como artigos publicados em periódicos, arquivos eletrônicos e livros, com o objetivo de embasar o conhecimento acerca da utilização de critérios na condução da intervenção fonoaudiológica domiciliar com base nos modelos de assistência domiciliar, conhecimentos da gestão de qualidade e auditoria na saúde.
5- CONCLUSÃO A partir da sistematização dos processos da intervenção fonoaudiológica com base no PDCA, foi possível organizar nossas ações por etapa ou por estágios. O Planejamento, primeira etapa do processo, se tornou a avaliação inicial, onde é realizado o levantamento da situação problema e elaborado a partir destes achados um plano terapêutico específico a cada caso, com seus objetivos pré-estabelecidos. O Fazer, segundo etapa deste processo, é a execução do plano terapêutico, ou seja, a implementação e realização do programa traçado anteriormente. Em seguida, a terceira etapa do processo, a Verificação, se faz a checagem ou reavaliação do plano que foi posto em prática. A quarta etapa do processo, a Atuação corretiva é a reformulação da intervenção realizada com base nos pontos negativos, identificando-os para modificar ou adequar à melhor forma de intervenção. A partir daí retornamos a primeira etapa do processo e iniciamos um novo ciclo na intervenção proposta. Desta forma, ao padronizar o decorrer da intervenção podemos adequar nossas práticas e documentar por etapa os ganhos obtidos em cada processo. Favorecendo desta forma a revisão de auditoria na assistência domiciliar.

VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 9
6- CONSIDERAÇÕES FINAIS Para que o modelo de assistência à saúde domiciliar ocorra de forma a efetivar seus preceitos, deve-se lançar mão de suas modalidades para que a prática assistencial a partir de estratégias da gestão como a ferramenta PDCA possa agregar, a partir de dados concretos, seu constante aperfeiçoamento. O planejamento, a execução ou implementação, a verificação ou checagem, e por fim agir, passos orientados pela estratégia descrita, se faz de grande valia quando documentadas pelo serviço em questão. O planejamento é a fase mais importante desta técnica de identificação e resolução de problemas. Desta forma é possível estabelecer critérios de prioridade e execução objetiva. Este artigo pretende propor uma reflexão com base nas modalidades da assistência domiciliar à saúde, de modo a auxiliar os profissionais na aquisição de subsídios teóricos para uma prática fundamentada. Deste modo, afirma-se que a atenção domiciliar é a modalidade mais ampla, envolvendo a vigilância à saúde dos indivíduos, de modo a promover, manter e/ou restaurar a saúde da população. O atendimento é a execução de qualquer atividade profissional direta à saúde dos indivíduos, ao passo que a internação domiciliar é uma prática mais intensiva e complexa no domicílio do cliente e a visita domiciliar é uma forma de avaliação dos indivíduos, da família e do domicílio, sendo, os dois últimos, uma forma de atendimento domiciliar. Sendo assim a utilização de parâmetros no planejamento estratégico da intervenção Fonoaudiológica nos diferentes modelos de assistência domiciliar promove a execução objetiva de intervenção inerente a cada caso Não se pretende exaurir a discussão sobre o tema. Tem-se o intuito de chamar a atenção dos profissionais da área da saúde para uma nova concepção, para uma estratégia de Avaliação do Paciente, Definição do plano terapêutico Execução do plano Checagem e reavaliação do plano terapêutico Reformulação da intervenção, auditorias
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 10 assistência à saúde inovadora, pautada em uma percepção diferenciada sobre o processo de intervenções mais objetivas e especificas a cada caso. Se faz necessário que os profissionais busquem qualificação profissional, para atuar nesse campo de trabalho, espaço que trará grandes perspectivas para o profissional, visto os fatores que favorecem a implementação deste modelo. Por fim, existe a certeza de que os maiores beneficiados serão os clientes e seus familiares, porque o cuidado passará a ser individualizado, especifico a cada caso, distante dos riscos iatrogênicos e longas intervenções sem objetivo estabelecido.
REFERÊNCIAS
ATTIE, William. Auditoria: Conceitos e Aplicações. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1998.
BURMESTER H. Reflexiones sobre los programas hospitalarios de garantía de calidad. Rev Panam
Salud Publica. 1997 Feb;1(2):149-54.
CUNHA ICKO. Organização de serviços de assintência domiciliar de enfermagem [dissertação] São
Paulo:Escola de Enfermagem da USP; 1991.
CUNHA ICKO, Francisco Neto RGX. Competências gerenciais de enfermeiras: um novo desafio?
Texto Contexto Enferm. 2006 Jul-Set; 15(3):479-82.
DUARTE YAO; Diogo MJD. Atendimento Domiciliar: Um enfoque gerontológico. São Paulo:
Atheneu;2000.630p
DYER P. The home health challenge: reducing acute care hospitalization. National effort aims to
improve care, educate patients. J Ark Med Coc. 2005;102(4):108-9
DUBOULAY S; Saunders C. The Founder of the Modern Hospice Movement. London: Hodder and
Stoughton; 1984:172.
EMORI TG, Culver D, Horan T. National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS):
description of surveillance methods. Am J Infect Control 1991;19:19-35.
FABRICIO SCC; Wehbe G; Nassur FB; de Andrade JI. Assistência domiciliar: A experiência de um
hospital privado do interior paulista. Rev Latino – Am Enfermagem. 2004;12(5):721-6
VIII CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO
08 e 09 de junho de 2012 11
FALCÃO HA. “Home Care”: uma alternativa ao atendimento da saúde. São Paulo: Revista Virtual de
Medicina; 1999
FRIEDMAN M, Rhinehart E. Putting infection control principles into practice in home care. Nurs Clin
North Am 1999:34:463-82.
KAWAZAKI K; Diogo MJD. Assistência domiciliar ao idoso: perfil do cuidador informal Parte I. Ver
Esc Enfermagem USP 2001;35(3).257-64
MOURA PR, Nakamura EKK. Modelo Ideal para implantação de Home Care no Brasil. Relatório de
pesquisa do Curso de Graduação em Enfermagem, Centro Universitário Campos de Andrade – Ferreira
JM, Canavez MF. UNIANDRADE, Curitiba, PR, 2005.
MERHY EE. Reflexões sobre as tecnologias não materiais em saúde e a reestruturação produtiva do
setor: um estudo sobre a micropolítica do trabalho vivo [tese]. Campinas (SP): Universidade de
Campinas, Faculdade de Ciências Médicas; 2000.
SILVA KL; Sena R; Leite JCA; Seixas CT; Gonçalves AM. Internação no sistema unico de saúde.
Rev Saúde Pública. 2005;39(3):391-7
SOERENSEN, A. A ; MENDES, I. A. C ; HAYASHIDA, M . Atendimento domiciliar: análise de um
serviço privado. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste, FORTALEZA, v. 5, n. 2, p. 86-92,
2004.
SHARKEY T. The effects of uncertainty families with children who are chronically ill. Home Health
care Nurse, 1995;13(4):37
TAVALORI CEL; Fernandes F; Medina P. Rer Adm em saúde. 2000;