Artigo apresentado ao Curso de Especialização em Geriatria e Gerontologia, como requisito parcial à obtenção do título de especialista.
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
UNIVERSIDADE ABERTA DA TERCEIRA IDADE
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM GERIATRIA E GERONTOLOGIA
ESTAGIAMENTO DA DISFAGIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER
Resumo
O presente artigo tem como objetivo descrever a disfagia na doença de Alzheimer, identificar a incidência de disfagia nos pacientes avaliados com diagnóstico da doença de Alzheimer e verificar o nível de dependência nos paciente com disfagia na doença de Alzheimer. Correlacionamos este que é um dos principais sintomas deste tipo de demência, ao nível de dependência que o paciente diagnosticado com Alzheimer cursa invariavelmente ao longo da evolução da doença. Definimos como parâmetro o uso da escala FOIS (Functional Oral Intake Scale) para classificar a disfagia e o CDA (Clinical Dementia Rating), este para classificar o nível da demência do tipo Alzheimer. A escala FOIS classifica o nível do comprometimento de deglutição baseado no nível de independência alimentar, seguindo o escore de 1 a 7, que vai desde via oral zero até a alimentação por via oral de forma plena e em todas as consistências. O CDR propõe a partir do grau de dependência e perda da autonomia, classificar a demência entre os níveis incerta e grave. No grupo avaliado encontramos prevalência de 76% do sexo feminino, 55% apresentando demência grave, contudo apesar de mais da metade deste grupo apresentar níveis de dependência elevados, somente 26% não recebem nenhum tipo de alimentação por via oral.
Palavras-Chave: Alzheimer, disfagia, nível de dependência, idoso.
Abstract
This paper aims to describe dysphagia in Alzheimer’s disease, identify the incidence of dysphagia in multiple sclerosis patients with a diagnosis of Alzheimer’s disease and check the level of dependence in patients with dysphagia in Alzheimer’s disease. We correlated this is one of the main symptoms of this type of dementia, the level of dependency that patients diagnosed with Alzheimer invariably evolves along the course of the disease. Parameter defined as the use of FOIS scale (Functional Oral Intake Scale) to classify dysphagia and CDA (Clinical Dementia Rating) to sort this level of dementia of the Alzheimer type. The FOIS scale classifies the level of commitment swallowing based on the level of food independence, following the 1-7 score, ranging from zero to oral feeding by mouth fully and in all consistencies. The proposed CDR from the degree of dependency and loss of autonomy, classify dementia among uncertain and severe levels. In the evaluated group found a prevalence of 76% female, 55% had severe dementia, yet despite more than half of this group exhibit high levels of dependence, only 26% did not receive any oral feeding.
Keywords: Alzheimer, dysphagia, dependence, elderly.
1. INTRODUÇÃO
A deglutição é uma das funções biológicas básicas e a integridade neurológica é essencial para sua realização. A dificuldade no processo de deglutir, denominada disfagia, é comum em pacientes com quadros de demência, em maior ou menor grau, e de acordo com o estágio da doença. A Doença de Alzheimer representa 70% do conjunto das doenças que afetam a população geriátrica, na maior parte dos países desenvolvidos atingindo três milhões de pessoas na Europa1 . Com a evolução da doença surgem problemas de paladar, deglutição e alucinações visuais e auditivas. Estudos diversos relataram incidência de disfagia orofaríngea nestes indivíduos. Os distúrbios da deglutição são definidos como disfagia orofaríngea quando apresentam sinais e sintomas específicos, caracterizados por alterações em qualquer fase e/ou entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo ser congênito ou adquirido após comprometimento neurológico, com prejuízo dos aspectos nutricionais, hidratação, função pulmonar e integração social do indivíduo2 .
1.1 Objetivos
Este estudo tem como objetivo identificar e descrever a incidência de disfagia nos pacientes avaliados com diagnóstico da doença de Alzheimer, baseados pelo nível do estagiamento da dependência e perda de autonomia, assim como as dificuldades de deglutição.
1.2 Justificativa
Este estudo se justifica pela necessidade de ampliar o embasamento teórico da disfagia na doença de Alzheimer, possibilitando maior adequação no cuidado, tratamento e abordagem terapêutica, visto que a expectativa de vida aumentou, e a incidência desta doença também. São escassos os estudos sobre as dificuldades alimentares na Doença de Alzheimer, assim como suas consequências para a saúde geral do idoso. Desta forma, é imprescindível a realização de mais estudos relacionados a este tema. É preciso aprofundar os 2 conhecimentos acerca da realização das funções de deglutição na Doença de Alzheimer, inclusive em cada estágio da doença, buscando relações entre estas e o estado nutricional dos indivíduos, com vistas à promoção da saúde e otimização dos programas de intervenção, garantindo, assim, melhor qualidade de vida para a pessoa idosa acometida pela Doença de Alzheimer.
2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de abordagem quali-quantitativa e retrospectiva. Foram utilizadas como fonte primária o prontuário do paciente, evoluções médicas e multiprofissional. Como fonte secundária foram utilizados artigos das bases scielo, mediline, pubmed e google acadêmico, com os seguintes descritores: Alzheimer, Disfagia, Nível de dependência. Foram encontrados 37 artigos, dentre estes foram selecionado nove artigos. Utilizou-se um instrumento de coleta de dados para selecionar as informações pertinentes ao tema. Para verificar o nível de dependência utilizou-se a Escala de Fois Para verificação da demência aplicou-se o CDR (Clinical Dementia Rating) Neste estudo, limitamos aos casos de demência do tipo Alzheimer, desde os estágios iniciais ao quadro terminal.
2.1 A Escala de FOIS
A Escala de Fois é um instrumento utilizado para classificar o estagimento que o individuo se encontra com relação a liberação e oferta de do alimento. Refere-se aos parâmetro de alimentação, a via, consistências e volumes alimentares ingeridos, estes dois últimos para os pacientes com ingestão oral, classificando em níveis de 1 a 7. Os pacientes foram então classificados de acordo com a Escala Funcional de Alimentação (Functional Oral Intake Scale – FOIS 11), que compreende uma escala de 7 níveis, que classifica o paciente quanto ao nível de alimentação por via oral, sendo eles:
nível I: nada por via oral. Compreende o paciente que se alimenta exclusivamente por via alternativa de alimentação (Exemplo: Gastrostomia – GTT, Sonda naso-entérica ou naso-gastriga – SNE/SNG, Jejunostomia);
nível II: dependência de via alternativa, com mínima oferta de via oral. São os pacientes que se alimentam por via alternativa de alimentação, mas recebem estímulos gustativos, ou ofertas ocasionais de pequeno volume por via oral;
nível III: dependência de via alternativa, com oferta consistente de via oral. Representam os pacientes que se nutrem por via alternativa, mas também ingerem via oral, geralmente de uma única consistência, mais para prazer alimentar;
nível IV: via oral total, mas limitada a uma única consistência. Quando o indivíduo recebe somente alimentação por via oral, sendo esta de somente uma consistência;
nível V: via oral total, com mais de uma consistência, mas que necessitam de preparo especial. Compreendem os indivíduos que podem ingerir mais de uma consistência de alimento, mas este precisa ser especialmente preparado, como, por exemplo, ser bem cozido ou batido;
nível VI: via oral total, com mais de uma consistência, que não necessitam de preparo especial. Quando o paciente por ingerir múltiplas consistências sem preparo especial, mas apresenta algumas restrições, como por exemplo, líquidos somente gaseificados, ou restrição de grãos secos;
nível VII: via oral total, sem restrições.
Escala Funcional de Ingestão por Via Oral – FOIS
Nível 1: Nada por via oral ( )
Nível 2: Dependente de via alternativa e mínima via oral de algum alimento ou líquido ( )
Nível 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou líquido ( )
Nível 4: Via oral total de uma única consistência ( )
Nível 5: Via oral total com múltiplas consistências, porém com necessidade de preparo especial oucompensações ( )
Nível 6: Via oral total com múltiplas consistências, porém sem necessidade de preparo especial oucompensações, porém com restrições alimentares ( )
Nível 7: Via oral total sem restrições ( )
2.2 O CDR
Existem diversas escalas para definir a gravidade e a progressão das demências de um modo geral, tornando possível definir o estágio da doença. A escala de avaliação da demência CDR (Clinical Dementia Rating), figura 2, distingue cinco estágios de gravidade crescente, graças a uma conversa semi estruturada do paciente e de uma pessoa próxima. Sendo assim avaliados seis eixos:
(1) memória
(2) orientação
(3) julgamento e a resolução de problemas
(4) comportamento social
(5) comportamento em casa
(6) os cuidados pessoas
A função cognitiva dos idosos foi avaliada com a aplicação da Escala de Avaliação Clínica da Demência (Clinical Dementia Rating – CDR). A CDR é um 5 dos principais métodos para quantificar os diversos graus de demência e seu estadiamento. O questionário contém 10 itens, sendo seis para o informante, referentes ao idoso em relação aos aspectos mencionados anteriormente. Cada uma dessas seis categorias deve ser classificada em: 0 (nenhuma alteração); 0,5 (demência questionável); 1 (demência leve); 2 (demência moderada) e 3 (demência grave), exceto a categoria cuidados pessoais, que não tem o nível 0,5. A categoria memória é considerada principal, ou seja, com maior significado e as demais categorias são secundárias14 . A escala de CDR vem sendo mais utilizada nos programas e pesquisas no Brasil, por conseguir integrar aspectos cognitivos e comportamentais e avaliar o quanto estes aspectos interferem nas atividades de vida diária15, sendo, inclusive, uma exigência do “Programa de Medicamentos de Dispensação em Caráter Excepcional” do Ministério da Saúde para a dispensação de medicamentos aos pacientes com Mal de Alzheimer.
3. A DOENÇA DE ALZHEIMER
A Doença de Alzheimer ou “Mal de Alzheimer” é uma demência cortical (temporoparietal) e apresenta como característica, como descrita por diversos autores, a deterioração progressiva, cursando com perda da memória recente, desorientação temporal e espacial, diminuição do rendimento intelectual, afasia, agnosia, apraxia, como também a disfagia. O Mal de Alzheimer é uma doença degenerativa que afeta a terceira idade. A origem do nome Alzheimer vem do médico alemão, Alois Alzheimer (1864- 1915), um psiquiatra neuropatologista, que em 1906, ao fazer uma autópsia, descobriu no cérebro morto algumas lesões até então desconhecidas. Os neurônios pareciam atrofiados dentro do cérebro e com placas estranhas, fibras retorcidas, enroscadas umas às outras. A partir daquele momento, esse tipo de degeneração ficou conhecida como “placas senis”, característica fundamental da doença de Alzheimer. A doença de Alzheimer é a forma mais comum de demência e aparece tanto na idade pré-senil quanto na senil3 . Este tipo de demência está ligado a duas categorias de lesões cerebrais. Uma delas são as grandes placas (placas senis), de uma proteína chamada betaamilóide intracelular, que tem efeitos tóxicos sobre os neurônios. E a outra categoria de danos são os microtúbulos, que são verdadeiros nós, em estruturas essenciais dos neurônios. Estes ficam retorcidos e emaranhados prejudicando seu funcionamento4 . A maior incidência da demência está no Mal de Alzheimer, correspondendo a 65% de todos os casos de demências5 . Estatísticas recentes indicam que a demência é cinco vezes mais comum aos 80 anos que em pessoas com menos de 70 anos. A demência não pode ser confundida com o envelhecimento normal, embora haja alta incidência de demência na velhice, porém a primeira refere-se à condição de degeneração6 . 8 A doença de Alzheimer caracteriza-se pelo início insidioso das alterações cognitivas e o comprometimento progressivo destas8 . Os sintomas da Doença de Alzheimer aparecem lentamente e a evolução dura cerca de oito anos. Primeiramente há perda de inúmeras habilidades, surgindo a dificuldade de pensar, a falta de concentração, raciocínio e memória, comprometimento da capacidade de comunicação e, com a evolução da doença, há alterações do paladar, deglutição e problemas de linguagem mais marcados, incluindo a capacidade de compreender a palavra escrita e falada, assim como a dificuldade em falar e escrever.
4. A DISFAGIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER
A disfagia é a dificuldade de deglutição, podendo ocorrer em qualquer parte do trato digestivo. O ato da deglutição, aparentemente tão simples, automático, pouco perceptível e tão necessário para manutenção de nossas vidas, é na verdade resultante de um complexo mecanismo neuromotor, cuja absoluta coordenação em cada fase e entre elas resultará no efetivo transporte do alimento da boca até o estômago. A deglutição eficiente depende de uma complexa ação neuromuscular, que envolve sensibilidade, propriocepção, mobilidade, tônus e tensão muscular, além da intenção de se alimentar. Então é necessária uma integração de vários sistemas neuronais: vias aferentes, integração dos estímulos no sistema nervoso central, vias eferentes, resposta motora, integridade das estruturas desenvolvidas e comando voluntário. Durante o processo de deglutição ocorre reflexamente a elevação e anteriorização da laringe e o fechamento da glote, proporcionando a proteção das vias aéreas superiores. Este processo tem a função de nutrir e hidratar o indivíduo11 . A disfagia pode resultar de anormalidades ocorridas na deglutição em qualquer lugar deste caminho12 . Os sintomas mais frequentemente relatados pelos pacientes com este transtorno são: hesitação para engolir; sensação de “bolo” ou dor na região de 9 hipofaringe (odinofagia), tosse após ingestão de alimento, regurgitação nasal, pigarro frequente, desconforto torácico, perda de peso, quadros de pneumonia de repetição, intolerância a alimentos sólidos e/ou líquidos, constante perda de saliva pela boca, alterações da voz após a alimentação e necessidade de ingerir líquidos após alimentos sólidos. Mediante prejuízos na deglutição os estudos observam como consequência da disfagia em idosos a deficiência nutricional, desidratação e risco de bronco aspiração levando a pneumonias de repetição, perda do prazer para alimentar-se, depressão e/ou ansiedade e isolamento social10 . Verifica-se que um elevado número de pacientes com Mal de Alzheimer possuem algum tipo de problema na deglutição13 . A evolução da doença de Alzheimer cursa conforme descrição dos estágios abaixo, podendo variar de acordo com cada caso. De acordo com esta cronologia de evolução da doença, observa-se que a disfagia torna-se mais evidente no terceiro estagio.
Primeiro estágio (inicial/leve) – ocorre déficit na memória recente e remota, com alterações na personalidade, alternando estágios de irritabilidade, hostilidade, apatia e frustração. Na comunicação, o sujeito apresenta desordens no conteúdo da linguagem, associado a déficit no raciocínio linguístico e disfonia, possui dificuldades em achar a palavra correta ou lembrar nomes de objetos ou pessoas. As habilidades visuoespaciais também se apresentam alteradas havendo construções incorretas e desordenação topográfica. O paciente não é capaz de solucionar problemas, apresenta-se confuso e tem dificuldade em tomar decisões. O sistema motor geralmente está normal com alguns sinais extra-piramidais. Ainda nesse estágio, o paciente possui consciência e percepção de suas dificuldades e usa, frequentemente, recursos ou estratégias para compensá-las7 .
Segundo Estágio (moderado) – acentua-se o sensível déficit de memória e aprendizagem, também ocorrem mudanças de personalidade, 10 indiferença, hostilidade, julgamento social pobre, baixa afetividade. A comunicação apresenta o conteúdo desorganizado e alguns déficits estruturais que prejudicam a coerência. Os pacientes apresentam desorientação espacial, construção pobre, dificuldades perceptivas. Nessa fase o período de fala é mais fluente, porém menos coerente. Ocorre quadro de agitação e o paciente apresenta tremores ou cacoetes.
Terceiro Estágio (tardio/severo) – as funções intelectuais tornamse globalmente deterioradas e o quadro evolui para um estado de dependência total. A personalidade do paciente mostra-se totalmente desorganizada, a comunicação está deteriorada com ecolalias, perseveração e mutismo e o paciente torna-se totalmente dependente de outros para solucionar problemas e realizar atividades diárias, higiene pessoal, alimentação. Ocorre rigidez na região dos quadris e postura em flexão, conhecida como a síndrome da imobilização.
5. RESULTADOS
Foram avaliados 42 sujeitos portadores de Doença de Alzheimer nas fases inicial, intermediária e terminal da doença, de ambos os sexos, com idades variadas entre 71 a 95 anos e média de 82,7 anos. Como mostra a tabela 1, observamos prevalência no grupo estudado predominante do sexo feminino com 76%, enquanto 24 % somente foram do sexo masculino.
Tabela 1 – Idosos participantes do estudo, segundo sexo
SEXO Nº Percentual
MASCULINO 10 24%
FEMININO 32 76%
Total 42 100%
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
São escassos os estudos sobre as dificuldades alimentares na Doença de Alzheimer, assim como suas consequências para a saúde geral do idoso. Desta forma, é imprescindível a realização de mais estudos relacionados a este tema. É preciso aprofundar os conhecimentos acerca da realização das funções de deglutição na Doença de Alzheimer, inclusive em cada estágio da doença, buscando relações entre estas e o estado nutricional dos indivíduos, com vistas à promoção da saúde e otimização dos programas de intervenção, garantindo, assim, melhor qualidade de vida para a pessoa idosa acometida pela Doença de Alzheimer.
REFERÊNCIAS
1 – European Comission Direction. General V, Employment, Industrial Relations and Social Affairs Public Health and Safety at Work – Nutrição, doença de Alzheimer e promoção da saúde. Geriatria 1999; 115: 5-14.
2 – Furkim AM, Silva RG. Programas de reabilitação em disfagia neurogênica. São Paulo: Frôntis; 1999.
3 – MARCHESAN, I . Q. Tópicos em fonoaudiologia.São Paulo, Lovise,2000. v.2. p.220.
4 – BALLONE, Geraldo J. Doença de Alzheimer, 2000 Psiqweb [on line], v. n. , dez 2000. Disponível: ttp://www,psiqueweb.med.br/geriat/alzhhtm1/ p.1 – p.8.
5 – GRAEFF, Frederico G. Neurobiologia das doenças mentais. 3. ed. São Paulo: Lemos, 1996.
6 – MAC-KAY, Ana Paula Machado Goyano; ASSENCIO-FERREIRA, Vicente José; FERRIFERREIRA, Tércia Maria Savastano. Afasias e demências: avaliação e tratamento fonoaudiológico. São Paulo: Santos liv. 2003.
7 – RUSSO, Iêda C. Pacheco. Intervenção fonoaudiológica na terceira idade. Rio de Janeiro: Revinter, 2004. 136
8 – PANHOCA, Ivone. Tempo de fonoaudiologia. 1. ed. Taubate, SP: Cabral ed. universitária, 1997.
9 – FURKIM, A . M e SANTINI, C. S. Disfagias Orofaríngeas.Carapicuíba ; São Paulo: Prófono, 1999.p.26.
10 – ROCKLAND, Adriano; BORBA, Julio. Primeiros passos na fonoaudiologia: conhecer para intervir nas patologias, distúrbios e exames fonoaudiológicos. Recife: FASA, 2005. 200 p.
11 – FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de reabilitação em disfagia neurogênica. 2. ed. São Paulo: Frontis ed., 2000. 51p
12 – FURKIM, A . M e SANTINI, C. S. Disfagias Orofaríngeas. Carapicuíba ; São Paulo: Pró-fono,1999.p.26.
13 – JAIN, S. S.; FRANCISCO G. E. Tratado de Medicina e Reabilitação. Tamboré Manole, vol. 2, 2002, p. 1089-1097.
14 – Maia ALG, Godinho C, Ferreira ED, Almeida V, Schuh A, Kaye J. Aplicação da versão brasileira da Escala de avaliação clínica da demência (clinical 14 dementia rating – cdr) Em amostras de pacientes com demência. Arq
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15 – Oliveira KCV, Barros ALS, Souza GFM. Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e Clinical Dementia Rating (CDR) em idosos com Doença de Alzheimer. Rev Neurocienc. 2008;16(2):101-6.
16 – BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Alzheimer. Portaria SAS/MS nº 843, de 31 outubro de 2002. Acesso em: 07 Jul. 2008. Disponível em: http://www.saude.gov.br/
17 – Maia ALG, Godinho C, Ferreira ED, Almeida V, Schuh A, Kaye J. Aplicação da versão brasileira da Escala de Avaliação Clínica da Demência (Clinical Dementia Rating- CDR) em amostras de pacientes com demência. Arq
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